16 januari 2011

Schadeformulier

Wanneer en waar heeft het voorval plaatsgevonden?
Datum en tijd: zaterdag 10 janurai 2009, omstreeks 15.13 uur. Kan ook 15.12 uur zijn geweest.
Straat: Het was een bos. Vermoedelijk de bosstraat genoemd.
Plaats: Boxtel

Werd het voorval door een ander veroorzaakt?
Ja

Hebt u naam en adres van de veroorzaker?
Naam: Dhr. J. Frost
Adres: Onbekend
Woonplaats: Volgens geruchten ergens op Antarctica.

Staat u in relatie tot de veroorzaker?
Ja.

Namelijk:
Hij is me nog twaalf gulden schuldig.

Bij welke verzekeringsmaatschappij is de veroozaker verzekerd?
Vervoermiddel: Een slee, mogelijk arre-
Kenteken: Onbekend
Naam maatschappij: Ongetwijfeld VGZ

Heeft u de tegenpartij aansprakelijk gesteld?
Jazeker. Mijn brieven naar Antarctica en e-mails naar jackie_f@greenlandmail.ca zijn echter onbeantwoord gebleven.